2 semanitas psico-liberianas

Quitamos el polvo al blog (polvo de 3 años), para una nueva entrega. Esta vez, una pequeña reseña de mi experiencia postnavideña de dos semanas en Liberia, en un proyecto de psiquiatría que acaba de comenzar. Como la mayoría sabéis, la psiquiatría es la especialidad médica en la que llevo ya casi 3 años formándome. Espero que esta entrada dé suficiente información para todos los que me habéis preguntado, y si no, ¡pues ya sabéis como encontrarme!

Arte callejero en el hotel Dukor, un edificio enorme abandonado en pleno centro de Monrovia

El proyecto se llama “We are like you” (aquí todos los datos que queráis http://www.wearelikeyou.org/en/ ), y su objetivo es la creación y establecimiento de una unidad de media estancia (UME) para pacientes con problemas de salud mental. Este tipo de unidades en España son casi un lujo, dado que la lista de espera para acceder, al menos en Madrid, ronda entre un mínimo el año – y lo sé de buena tinta porque recientemente he derivado a un paciente de Madrid a una UME, y me han dicho que me arme de paciencia-.  Por esto, el hecho de que en el sexto país más pobre del mundo según su PIB per cápita, se abra una unidad de este tipo, es básicamente una pasada. Una pasada en la que he tenido la suerte de participar durante dos semanas. ¡Vamos a ello! 

Una comisaria de la Liberian National Police

Comencemos por Liberia. Después de nuestra visita hace ya 4 años y con una epidemia de ébola de por medio, el país mantiene más o menos el mismo rostro. Los liberianos conservan  su estilo de vida paupérrimo, siguen escuchando la misma música de origen mayormente nigeriano, o de la zona occidental de África, siguen comiendo su arroz con verduras, pollo o pescado, y todo con toneladas de picante. Siguen siendo personas abiertas y generalmente alegres. Algún avance material sí que he visto… en algunas calles semiprincipales se han puesto farolas de alumbrado LED donde antes solo había oscuridad, las carreteras están un pelín mejor conservadas, los ministerios se están trasladando a edificios más dignos y grandes, y llama la atención el imponente complejo ministerial que están construyendo los chinos (sí, los chinos también han llegado a África, ofrecen principalmente  construcción de infraestructuras al mejor precio). A pesar de algunos avances de este tipo, la microeconomía del país está peor que hace unos años: el dólar liberiano se ha devaluado progresivamente… de hecho ahora vale casi la mitad que en el 2014. De 80 dólares liberianos por dólar americano, hemos pasado a 130 “liberties” por cada “USD”. Los viejos amigos liberianos con los que he hablado me han contado que esto lo han notado, ya que el sueldo que reciben les da para comprar menos productos importados que antes, y un problema grande en Liberia es que todo el arroz que se consume -columna central de su dieta- es importado, junto con otros productos relevantes. 

Operación de "barrido de polvo" de las calles, de cara a la investidura de George Weah

En general, y aunque este no es mi campo, la sensación es la de que la vida se va encareciendo, sin subir los salarios lo suficiente (¿a qué otro país me recuerda esto…?) y el país, con toda su riqueza de recursos, se ha mantenido como ha podido en estos años, pero poco más. Hay también dos noticias muy importantes: la UNMIL (United Nations Mission in Liberia), la misión de paz de la ONU, que se estableció en el país en el 2003 para velar por una transición pacífica a la democracia después de más de una década de guerras, abandona el país en abril de este año. Esto es señal de estabilidad, es algo bueno, además por lo que he escuchado por aquí, significa que el país va a poder recibir apoyo más específico y orientado al desarrollo por parte de las diversas agencias que componen la ONU. La otra noticia importante es que, tras las elecciones de finales del 2017, George Weah ha sido nombrado presidente (y durante mi estancia aquí pude vivir de cerca su investidura). George Weah es conocido como jugador de fútbol, sin duda el más galardonado de África hasta la fecha: el primer no europeo en ganar el Balón de Oro y el único africano en hacerlo a fecha de hoy; jugador en el Milán, Chelsea, Manchester City… Lo interesante de que haya ganado las elecciones, además de su curiosa carrera previa, es su procedencia social, porque no ha formado parte de las élites políticas tradicionales del país, como sí lo han hecho sus opositores. Veremos en estos años si su más humilde origen hace que pueda enfocar el desarrollo de Liberia desde una posición más cercana a la gran mayoría del pueblo. He escuchado opiniones de todo tipo sobre lo que se espera de él. Habrá que ver.

Uno de los tópicos de África que sí se cumplen

El nuevo complejo ministerial

El cuartel de la UNMIL, ya a punto de ser donado para otros usos

Y tras esta pequeña reseña sociopolítica, vayamos al meollo del asunto: la unidad o “Step Down Unit” (como se suelen llamar a las UME en inglés). El proyecto ha sido puesto en marcha por las Hermanas Hospitalarias, una congregación religiosa femenina que los que seáis de Madrid las conoceréis por el Hospital de la Beata María Ana, justo en frente del Gregorio Marañón, junto con la colaboración del Hospital Aita Menni en Mondragón (País Vasco). Las hermanas llevan ya décadas establecidas en Liberia, en unos terrenos a las afueras de la capital, donde tienen un centro de salud primario y un antiguo centro de ortopedia que dedicaban a los niños lisiados en la guerra, que ha sido reconvertido a Step Down Unit de psiquiatría para dar un servicio acorde con el momento histórico del país (para una vista área del centro y sus alrededores pinchad aquí: https://vimeo.com/227806885 ,el drone lo trajo el ingeniero español que instaló los paneles solares)

El complejo de las hermanas al anochecer

Como muchos habréis oído, o supondréis por sentido común, el manejo de los problemas de salud mental que se hace en países en vías de desarrollo muchas veces queda relegado a lo mínimo o incluso a la nada. Hay otras necesidades más acuciantes como la malaria o la desnutrición. Esto hace que tengan mucha importancia los rituales y métodos desarrollados por las culturas de cada zona para hacer frente a los problemas psiquiátricos, que suelen tener mucho que ver con la magia y las creencias animistas. Liberia es un ejemplo de esto, ya que en todo el país existía -hasta la apertura de nuestra unidad- un solo centro de tipo psiquiátrico, un sanatorio a la más vieja usanza, donde las condiciones dejan bastante que desear, pero al menos hay un psiquiatra, el único psiquiatra liberiano que existe. Nuestra nueva unidad incluye 24 camas para pacientes, con personal variado para prestar el servicio: una psiquiatra y una enfermera (Marta y Ceci), ambas españolas, que son con quienes más relación he tenido estas dos semanas; también turnos constantes de enfermeros y “health clinicians” liberianos (este último término se refiere a personal con cierta especialización en salud mental), ambos una pieza central del equipo y el proyecto. Entre ellos Verónica, Thimoty, Emma…, son centrales porque al ser liberianos con estudios y formación occidental, son el puente cultural perfecto entre los métodos de la psiquiatría europea y los conceptos africanos y liberianos de la enfermedad mental. Ellos son los que están en contacto constante con las pacientes. Además se ha contratado a una cocinera, a personal de limpieza, también una terapeuta ocupacional y a un músico que hace musicoterapia con las escasas nociones que para esto tiene, pero con mucho talento (a este músico le conocimos hace cuatro años, aquí os dejo su canción más exitosa al menos entre nosotros).

Aprendiendo a hornear con la terapeuta ocupacional

Preparando la manteca de palma

Bien, ya tenemos el personal y el edificio… pero ¿cuál es el objetivo de la UME? Su función es la de atender a pacientes que, tras una serie de crisis de salud mental y encontrándose en un estado de deterioro, puedan permanecer ingresados durante varios meses, para recibir cuidado médico y apoyo constante, con el objetivo de conseguir la rehabilitación y el volver a una vida lo más normalizada posible tras el alta. La UME es perfecta para pacientes a los que un ingreso en un psiquiátrico convencional -en España sería en una unidad de agudos o de hospitalización breve- se les queda corto, pues allí no se trabajan habilidades del día a día ni se profundiza excesivamente en diversos elementos útiles para la recuperación social y vital. Como os decía antes, actualmente en España está cada vez más desatendida esta dimensión del cuidado en salud mental, por la falta de recursos, especialmente humanos, que se invierten en salud. Por eso, mi sensación al estar en una UME en Liberia, es la de que se está dando un servicio de calidad y dignidad muy altos, a gente que, por el desafortunado hecho de haber nacido unos cientos de km por debajo de nuestro continente*(resuelvo este asterisco al final de la entrada), jamás podría tener acceso a nada parecido. Por cierto, importante reseñar que de momento solo hay 8 de los 24 pacientes que pueden entrar -aún está en fase de despegue- y de momento solo se admiten mujeres, pues se ha decidido así para la primera etapa, por la mayor facilidad que esto supone en el manejo.

Una de las habitaciones

En la Step Down Unit he pasado la mayor parte de estas dos semanas (también ha habido tiempo para el ocio, como veréis más adelante), simplemente involucrándome en las actividades, conociendo a las pacientes y disfrutando de la conversación con ellas y con el grupo, o aportando algún pequeño grano de arena que ha podido surgir: algún taller psicoeducativo nuevo, alguna que otra canción, o pasar consulta a las pacientes para aportar un punto de vista nuevo de su historia y de su psicopatología. El discurrir de cada día está marcado por el trabajo que el equipo ha invertido en organizar los horarios, objetivos, etc. Se han establecido actividades diarias variadas, enfocadas a la recuperación cognitiva de las pacientes, a mejorar su capacitación para las actividades básicas que van a necesitar para vivir independientes (cocina, lavado de ropa, etc.), a la psicoeducación o el conocimiento más profundo de los problemas de salud mental-para poder conocerse más y evitar las recaídas-, y de forma transversal, se invierte una energía constante en mantener un buen ambiente y unas relaciones sanas en todo el conjunto de la unidad. Esto se merece un párrafo aparte.

Todas las pacientes a la hora de comer

Sarah avivando el fuego (el "horno" es una olla a la que le ponen ascuas
de carbón por encima y por debajo para que se caliente el contenido)

Lavando la ropa. Hasta la paciente
que está peor lo hace sin problemas.

Con Emanda también hacen ejercicio

Arroz con hojas de kassawa, comida muy típica

Reunión con familias de los pacientes

La cúspide de mi carrera

Marta y Ceci bailando con las pacientes

Lo que más me llamó la atención al llegar fue la buena relación que todo el personal tenía con las pacientes y entre ellos. Había un “buen rollo” constante y muy familiar. El distanciamiento profesional/paciente que es tan frecuente en occidente, aquí estaba muy difuminado, lo cual creo que es todo un acierto. En vez de ponerse en primer plano la idea de que el paciente tiene que “respetar” al profesional y a las normas, creo que en esta unidad se recorre un camino inverso. Evidentemente, y más cuando las pacientes llegaron en estados clínicos complicados, hubo que poner límites claros y firmes. Pero por lo que he visto, en la mayor parte del tiempo, es la preocupación constante y sincera por las pacientes, la cercanía y el amor que los profesionales les tienen, lo que hace que surja un respeto sano y natural. Este vínculo (en términos técnicos es el “vínculo terapéutico”) está teniendo una función de soporte, estructuración y capacitación muy importante, y está permitiendo que las pacientes interioricen la necesidad respetarse a sí mismas y de respetarse entre ellas y al profesional. He podido observar como Ceci y Marta se preocupan por cada detalle de su bienestar, y como aprovechan algunos ratos de taller en los que tampoco tendrían por qué estar presentes, para hacerse una más, participar y poder observar en una situación que no es la consulta directa, como van evolucionando las pacientes. Me sorprende la paz y el cariño con que Ceci las trata a todas, siendo ella la más joven de la unidad, y la soltura que ha cogido para tratar con los liberianos de forma muy cercana -y para entender su inglés, cosa que no es nada fácil-. En la unidad no faltan los momentos de risas, de intercambio cultural, de anécdotas varias... A veces he escuchado a Marta reflexionar sobre si no será excesiva la cercanía que tienen con las pacientes: hasta de vez en cuando les pintan las uñas o se dejan arreglar el pelo por ellas; creo que el hecho de identificar esa inquietud y reflexionar sobre este tema, es signo de que es buena psiquiatra; creo también que esa inquietud que ella percibe, ante la excesiva cercanía, la tendríamos todos los médicos españoles, pues es fruto del tipo de educación médica que hemos recibido: demasiado centrada en el endiosamiento de la objetividad “científica” y la confusión entre respeto y frialdad. Y creo que ellas lo están haciendo perfectamente y más siendo una UME, pues lo que sí que es excesivo es la distancia que muchas veces los profesionales de la salud mental ponemos con nuestros pacientes en occidente (opino que no por falta de corazón y deseo, sino de todo lo demás: de la formación adecuada, de las herramientas necesarias, del autocuidado suficiente, y de unos tiempos de consulta que lo permitan). En resumen, la red de vínculos afectivos sanos que se está creando aquí, además de ser llamativamente potente, es claro que está teniendo un efecto muy curativo sobre las pacientes. Por supuesto, el efecto de la medicación es decisivo y además sinérgico, pues gracias a ese vínculo y a ese conocimiento tan actual de cada paciente, Marta puede ir regulando las dosis con finura. El resultado final, como suele suceder en este tipo de recursos si las cosas se hacen bien, es que ahora todas las pacientes toman la mitad o menos de la medicación que recibían cuando llegaron… ¡y encima están mucho mejor!

Sarah le hace un peinado liberiano a Ceci

  

En taller psicoeducativo

Marta pintando las uñas a Everlette una tarde. 

Hay que ir pensando en acabar, pero no puedo hacerlo sin hablar de lo más central y del sentido de todo esto: las pacientes. Decir que fácilmente uno se enamora de ellas. Es cierto que cuando he llegado yo, unos dos meses después de su ingreso inicial, su situación clínica era más estable que al inicio y por tanto era más fácil conectar con ellas. Las vidas que tienen detrás están marcadas por la guerra, la pobreza, la desestructuración social y una problemática de salud mental interpretada desde unos patrones culturales a veces muy dañinos, aunque no siempre. El caso quizá más fuerte es el de Loverlin**, de unos 37 años, que se caracteriza por su sonrisa, increíble e inocente. Es la que está claramente peor de todas en este momento. Su problema es un trastorno psicótico por el cual escucha voces que le dicen lo que tiene que hacer y que a veces le hacen angustiarse y entrar en crisis; asociado a esto hay un deterioro moderado de la capacidad de planificar y actuar. Cuando llegó a la unidad tenía un comportamiento totalmente desorganizado y extraño, sin motivo aparente salía corriendo en cualquier dirección, gritaba, lloraba… estas actitudes en su pasado hicieron que acabara siendo encadenada y quemada en diferentes partes de su cuerpo, por personas de una iglesia que pensaban que así podrían echar de ella los malos espíritus que tenía dentro. Lejos de ser efectivo, Loverlin ahora está también traumatizada con ese suceso y a menudo grita diciendo “They burnt me here”, mientras se señala las muñecas, como si estuviera volviendo a suceder, mientras oye voces invasivas que le hablan de todo aquello. Fue la propia familia, desde la desesperanza y después de que hubiera estado ingresada en el psiquiátrico de Liberia sin muchos resultados, la que pidió está ayuda de tipo que al final fue tan dañina. ¿Qué decir ante una situación y una vida así? Sólo puedo transmitiros que la mayoría del tiempo Loverlin está tranquila, y en esos momentos, la paz con la que sonríe es superior a la que muchos quizá vayamos a poder comunicar nunca. La facilidad con la que se deja calmar en sus crisis, la forma con la que luego te mira confiada, o la sabiduría con la que misteriosamente habla en algunas ocasiones, unida de nuevo a esa gran sonrisa, para mi han sido lecciones magistrales de que en la vida hay realidades y bellezas que van mucho más allá de lo que nuestra estrecha y occidental forma de pensar nos permiten ver.

Loverning sonriendo

Sobre el resto… en el fondo, se podrían escribir exactamente las mismas líneas. La mayor parte de ellas han sido violadas una o varias veces en la época de la guerra (una de ellas fue violada hace poco en el psiquiátrico), algunas han pasado largas temporadas vagando por la calle, incluso durmiendo en los árboles para evitar ser agredidas en la noche. Muchas han sido repudiadas por sus familias, al percibir en ellas síntomas de una locura que no podían comprender o que interpretaban como una maldición. Cada una tiene sus síntomas concretos y la buena noticia es que la recuperación de todas ha sido rápida e importante. De hecho, la que mejor está ahora, Randu, una señora regordeta y sabia que incluso estudió en la universidad (al tener más nivel cultural es la que más dinamiza las sesiones de charla y aprendizaje), ya ha estado en su casa varios días a modo de prueba, y parece que todo ha salido bien. Su caso es de una posible esquizofrenia, aunque la verdad es que está tan bien conservada a todos los niveles que no lo tenemos muy claro. Otro caso llamativo es el de Baimen, cuyo único problema es el de haber nacido con cociente intelectual limitado. En cuanto llegó a la unidad y se le redujo la medicación a casi nada, se ha adaptado de forma increíble dentro de sus capacidades. En su caso, fue recogida de la calle por una cantante liberiana famosa que se apiadó de ella y le llevó al psiquiátrico, tras lo cual fue derivada a nuestra unidad. Sobre Baimen, sorprende su alegría constante y la lucidez con la que interacciona con el resto y como a veces llama la atención a las que están comportándose de forma inmadura. Otra que llama mucho la atención es Sarah, y en su caso de forma literal… porque está dando muestras de tener una estructura de personalidad límite, que se deduce por un estado de ánimo fluctuante, una dificultad especial con las normas y el respeto, o con la colaboración en los grupos, y en muchos casos porque parece orientar sus acciones a llamar la atención o a seducir (de esto yo no me he librado, lo cual ha producido varios momentos graciosos a mi costa). Sarah es un caso de especial interés, porque es una persona que viene de la zona rural del país, no ha ido apenas a la escuela, y mantiene muchas creencias firmes en magias y hechicerías tradicionales. Ella cree, por ejemplo, que sus padres murieron por el “african sang” (no tengo claro que se escriba así), que en resumen sería una maldición que calló sobre ellos de forma más o menos accidental y que sólo se podría haber curado a través de un brujo poderoso. En su caso, al preguntarle por las dos principales crisis psiquiátricas que ha tenido, habla de que fue poseída por espíritus, de que sentía que la controlaban y que no podía volver a la sociedad, y en este contexto se llegó a lesionar con un cuchillo intentando suicidarse. La cuestión es: ¿estaba sufriendo una crisis psicótica con alucinaciones? ¿cómo podemos saber que no estaba simplemente deprimida y angustiada, y que ella interpretaba su profunda tristeza y sus ganas de huir, como una posesión mágica o demoniaca? Esto lo estuvimos discutiendo con interés… hay mucho que aprender. 

Como antes he dejado caer, a veces es dañina la forma en la que se maneja la enfermedad mental en las culturas en la que los poderes mágicos juegan un papel importante; pero en otros casos no, dado que al menos ofrece una estructura explicativa razonable, que permite una serie de cuidados que pueden ser suficientes para la mejoría. Como comentábamos Ceci, Marta y yo en mi viaje de vuelta al aeropuerto, es probable que en conjunto, la cultura occidental tenga elementos mucho más dañinos que la liberiana de cara a la salud mental, aunque nuestra medicina sea más efectiva a la hora de curar los trastornos generados. De hecho los últimos estudios están mostrando que en las grandes ciudades es donde más porcentaje de ansiedad, depresión y enfermedad mental se encuentra… habrá que replantearse donde queremos acabar.

Ceci  y Sarah, dándolo todo

Emanda nos ridiculizaba en sus ejercicios...

... a todos.

Esta foto es para compensar la anterior

Pero no todo ha sido psiquiatría ¡claro que no! Me alojaba con Ceci y Marta en la casita para médicos, enfermeros y voluntarios, dentro del recinto de la unidad, donde también están la casa de las monjas, diversos edificios pequeños como el del generador de electricidad, etc. Me he sentido muy cuidado por ellas dos, que me han aceptado en su ritmo diario, me han involucrado en la unidad y me han regalado su tiempo en mis peticiones de visitar sitios o de hacer algún viaje. Todos los días comíamos y cenábamos con las hermanas, tan hospitalarias como el nombre de su misma congregación indica: en cuanto supieron que me gustaba la ensalada, aumentó exponencialmente la cantidad de ensalada que había sobre la mesa en cada comida. Fue muy divertido enseñar a la hermana Colette, procedente de Togo y francoparlante, la palabra española “estropajo”, que a duras penas sí era capaz de recordar el día que yo me iba. La hermana "Enca", española, que lleva en Liberia media vida, nos contó diversas anécdotas de la época de la guerra. Y la hermana Florence nos cuidó y proveyó de todo lo necesario para esos días. Hubo también tiempo para descansar en playas diversas, visitar pueblos pesqueros, mercados exóticos, para conocer gente interesante de muchos lugares del mundo, para dar paseos por los alrededores del centro y echarse unos partidos de futbol con los niños del barrio… también para reencontrarse con viejos amigos y visitar el hospital St. Joseph, donde estuvimos alojados esos 6 meses de hace ya cuatro años. Ahora hay un pequeño monumento y lápidas en conmemoración de los trabajadores fallecidos durante el ébola, con quienes habíamos convivido ese tiempo, tan solo unos meses antes de su muerte. Entre ellos la hermana Chantal (que era un ángel en la tierra), el padre Miguel Pajares, el hermano Patrick, hermano George, y la trabajadora social Tette, con quien habíamos tenido muy buena relación.

Entrando en un museo abandonado en Robertsport, a unas 3 horas de Monrovia

Nuestro alojamiento en la playa de Robersport...
 era bohemio y exótico, pero nada más 

Playa liberiana tipo

Vista de Westpoint, un poblado de chabolas de proporciones épicas

Parece que se jugar al fútbol y todo

La moto-taxi, sigue siendo un medio de transporte central en Liberia

Redlight market - indescriptible, hay que verlo para entenderlo 

Marta fue la atracción central del mercado ese día, como podéis observar

Ante el monumento por los trabajadores fallecidos en la epidemia de ébola

 Al hilo de lo que comentaba sobre la depresión y la salud mental en occidente, no quiero cerrar la entrada sin meter un chascarrillo profundo/espiritual: mi sensación constante estas semanas ha sido de paz y felicidad. No niego algún momento de inquietud, que no viene al caso explicar, pero en general me he sentido así: en paz. Incluso en los momentos de contacto con la desgracia o la pobreza. La paz que sólo siento cuando estoy bien con la gente que más quiero, o cuando estoy en la montaña varios días o cuando estoy de retiro espiritual un tiempo. Solo puedo decir que se oye claramente a Dios donde el ruido que generamos los hombres todavía no es demasiado alto. Y este es uno de esos lugares.

Han sido unas de las mejores vacaciones de mi vida, por la carga de emociones que me han regalado las pacientes, por las excelentes compañeras de convivencia, y por lo genial que puede ser este país para quien esté dispuesto a aceptar alguna que otra incomodidad y sobre todo, a abrir el espíritu a una forma de entender la vida totalmente diferente.

¡Volveré!

*Dejar claro que la pobreza no es en mi opinión una cuestión de “suerte”, y para explicarlo dejo aquí esta frase que Gonzalo colgó en nuestro piso en Madrid:

«La miseria no es una fatalidad, un infortunio del destino. Es obra del hombre, y solo los hombres podrán destruirla » – Joseph Wresinski

** Los nombres con los que hablo de las pacientes no son los reales, aún así ellas y/o la familia han dado su consentimiento para poder utilizar sus datos en publicaciones diversas.