Quitamos el polvo al blog (polvo
de 3 años), para una nueva entrega. Esta vez, una pequeña reseña de mi
experiencia postnavideña de dos semanas en Liberia, en un proyecto de
psiquiatría que acaba de comenzar. Como la mayoría sabéis, la psiquiatría es la
especialidad médica en la que llevo ya casi 3 años formándome. Espero que esta
entrada dé suficiente información para todos los que me habéis preguntado, y si
no, ¡pues ya sabéis como encontrarme!
Arte callejero en el hotel Dukor, un edificio enorme abandonado en pleno centro de Monrovia
El proyecto se llama “We are like you” (aquí todos los datos que
queráis http://www.wearelikeyou.org/en/ ), y su objetivo es la creación y establecimiento
de una unidad de media estancia (UME) para pacientes con problemas de salud
mental. Este tipo de unidades en España son casi un lujo, dado que la lista de
espera para acceder, al menos en Madrid, ronda entre un mínimo el año – y lo sé de buena tinta porque recientemente he derivado a un paciente de Madrid a una
UME, y me han dicho que me arme de paciencia-. Por esto, el hecho de que en el sexto país más
pobre del mundo según su PIB per cápita, se abra una unidad de este tipo, es
básicamente una pasada. Una pasada en la que he tenido la suerte de participar
durante dos semanas. ¡Vamos a ello!
Una comisaria de la Liberian National Police
Comencemos por Liberia. Después
de nuestra visita hace ya 4 años y con una epidemia de ébola de por medio, el
país mantiene más o menos el mismo rostro. Los liberianos conservan su estilo de vida paupérrimo, siguen
escuchando la misma música de origen mayormente nigeriano, o de la zona
occidental de África, siguen comiendo su arroz con verduras, pollo o pescado, y todo con toneladas de picante. Siguen siendo personas abiertas y generalmente
alegres. Algún avance material sí que he visto… en algunas calles
semiprincipales se han puesto farolas de alumbrado LED donde antes solo había
oscuridad, las carreteras están un pelín mejor conservadas, los ministerios se
están trasladando a edificios más dignos y grandes, y llama la atención el
imponente complejo ministerial que están construyendo los chinos (sí, los chinos también han llegado a África, ofrecen principalmente construcción de
infraestructuras al mejor precio). A pesar de algunos avances de este tipo, la
microeconomía del país está peor que hace unos años: el dólar liberiano se ha
devaluado progresivamente… de hecho ahora vale casi la mitad que en el 2014. De
80 dólares liberianos por dólar americano, hemos pasado a 130 “liberties” por
cada “USD”. Los viejos amigos liberianos con los que he hablado me han contado
que esto lo han notado, ya que el sueldo que reciben les da para comprar menos
productos importados que antes, y un problema grande en Liberia es que todo el
arroz que se consume -columna central de su dieta- es importado, junto con
otros productos relevantes.
Operación de "barrido de polvo" de las calles, de cara a la investidura de George Weah
En general, y aunque este no es mi campo, la
sensación es la de que la vida se va encareciendo, sin subir los salarios lo
suficiente (¿a qué otro país me recuerda esto…?) y el país, con toda su riqueza
de recursos, se ha mantenido como ha podido en estos años, pero poco más. Hay
también dos noticias muy importantes: la UNMIL (United Nations Mission in
Liberia), la misión de paz de la ONU, que se estableció en el país en el 2003
para velar por una transición pacífica a la democracia después de más de una
década de guerras, abandona el país en abril de este año. Esto es señal de
estabilidad, es algo bueno, además por lo que he escuchado por aquí,
significa que el país va a poder recibir apoyo más específico y orientado al
desarrollo por parte de las diversas agencias que componen la ONU. La otra noticia
importante es que, tras las elecciones de finales del 2017, George Weah ha sido
nombrado presidente (y durante mi estancia aquí pude vivir de cerca su
investidura). George Weah es conocido como jugador de fútbol, sin duda el más galardonado
de África hasta la fecha: el primer no europeo en ganar el Balón de Oro y el
único africano en hacerlo a fecha de hoy; jugador en el Milán, Chelsea,
Manchester City… Lo interesante de que haya ganado las elecciones, además de su
curiosa carrera previa, es su procedencia social, porque no ha formado parte de
las élites políticas tradicionales del país, como sí lo han hecho sus
opositores. Veremos en estos años si su más humilde origen hace que pueda
enfocar el desarrollo de Liberia desde una posición más cercana a la gran
mayoría del pueblo. He escuchado opiniones de todo tipo sobre lo que se espera
de él. Habrá que ver.
Uno de los tópicos de África que sí se cumplen
El nuevo complejo ministerial
El cuartel de la UNMIL, ya a punto de ser donado para otros usos
Y tras esta pequeña reseña
sociopolítica, vayamos al meollo del asunto: la unidad o “Step Down Unit” (como
se suelen llamar a las UME en inglés). El proyecto ha sido puesto en marcha
por las Hermanas Hospitalarias, una congregación religiosa femenina que los
que seáis de Madrid las conoceréis por el Hospital de la Beata María Ana, justo
en frente del Gregorio Marañón, junto con la colaboración del Hospital Aita
Menni en Mondragón (País Vasco). Las hermanas llevan ya décadas establecidas en
Liberia, en unos terrenos a las afueras de la capital, donde tienen un centro
de salud primario y un antiguo centro de ortopedia que dedicaban a los niños
lisiados en la guerra, que ha sido reconvertido a Step Down Unit de psiquiatría
para dar un servicio acorde con el momento histórico del país (para una vista
área del centro y sus alrededores pinchad aquí: https://vimeo.com/227806885 ,el drone lo trajo el ingeniero español que instaló los paneles solares)
El complejo de las hermanas al anochecer
Como muchos habréis oído, o
supondréis por sentido común, el manejo de los problemas de salud mental que se
hace en países en vías de desarrollo muchas veces queda relegado a lo mínimo o
incluso a la nada. Hay otras necesidades más acuciantes como la malaria o la desnutrición. Esto hace que tengan mucha importancia los rituales y
métodos desarrollados por las culturas de cada zona para hacer frente a los
problemas psiquiátricos, que suelen tener mucho que ver con la
magia y las creencias animistas. Liberia es un ejemplo de esto, ya que en todo
el país existía -hasta la apertura de nuestra unidad- un solo centro de tipo
psiquiátrico, un sanatorio a la más vieja usanza, donde las condiciones dejan
bastante que desear, pero al menos hay un psiquiatra, el único psiquiatra
liberiano que existe. Nuestra nueva unidad incluye 24 camas para pacientes,
con personal variado para prestar el servicio: una psiquiatra y una enfermera
(Marta y Ceci), ambas españolas, que son con quienes más relación he tenido
estas dos semanas; también turnos constantes de enfermeros y “health
clinicians” liberianos (este último término se refiere a personal con cierta
especialización en salud mental), ambos una pieza central del equipo y el
proyecto. Entre ellos Verónica, Thimoty, Emma…, son centrales porque al ser
liberianos con estudios y formación occidental, son el puente cultural perfecto
entre los métodos de la psiquiatría europea y los conceptos africanos y
liberianos de la enfermedad mental. Ellos son los que están en contacto constante con
las pacientes. Además se ha contratado a una cocinera, a personal de limpieza, también
una terapeuta ocupacional y a un músico que hace musicoterapia con las escasas
nociones que para esto tiene, pero con mucho talento (a este músico le
conocimos hace cuatro años, aquí os dejo su canción más exitosa al menos entre nosotros).
Aprendiendo a hornear con la terapeuta ocupacional
Preparando la manteca de palma
Bien, ya tenemos el personal y el
edificio… pero ¿cuál es el objetivo de la UME? Su función es la de atender a
pacientes que, tras una serie de crisis de salud mental y encontrándose en un
estado de deterioro, puedan permanecer ingresados durante varios meses, para
recibir cuidado médico y apoyo constante, con el objetivo de conseguir la rehabilitación
y el volver a una vida lo más normalizada posible tras el alta. La UME es
perfecta para pacientes a los que un ingreso en un psiquiátrico convencional
-en España sería en una unidad de agudos o de hospitalización breve- se les
queda corto, pues allí no se trabajan habilidades del día a día ni se
profundiza excesivamente en diversos elementos útiles para la recuperación
social y vital. Como os decía antes, actualmente en España está cada vez más desatendida
esta dimensión del cuidado en salud mental, por la falta de recursos, especialmente humanos, que se invierten en salud. Por eso, mi sensación al
estar en una UME en Liberia, es la de que se está dando un servicio de calidad
y dignidad muy altos, a gente que, por el desafortunado hecho de haber nacido
unos cientos de km por debajo de nuestro continente*(resuelvo este asterisco al
final de la entrada), jamás podría tener acceso a nada parecido. Por cierto,
importante reseñar que de momento solo hay 8 de los 24 pacientes que pueden
entrar -aún está en fase de despegue- y de momento solo se admiten mujeres,
pues se ha decidido así para la primera etapa, por la mayor facilidad que
esto supone en el manejo.
Una de las habitaciones
En la Step Down Unit he pasado la
mayor parte de estas dos semanas (también ha habido tiempo para el ocio, como veréis
más adelante), simplemente involucrándome en las actividades, conociendo a las
pacientes y disfrutando de la conversación con ellas y con el grupo, o
aportando algún pequeño grano de arena que ha podido surgir: algún taller
psicoeducativo nuevo, alguna que otra canción, o pasar consulta a las pacientes
para aportar un punto de vista nuevo de su historia y de su psicopatología. El
discurrir de cada día está marcado por el trabajo que el equipo ha invertido en
organizar los horarios, objetivos, etc. Se han establecido actividades diarias
variadas, enfocadas a la recuperación cognitiva de las pacientes, a mejorar su
capacitación para las actividades básicas que van a necesitar para vivir
independientes (cocina, lavado de ropa, etc.), a la psicoeducación o el
conocimiento más profundo de los problemas de salud mental-para poder conocerse
más y evitar las recaídas-, y de forma transversal, se invierte una energía
constante en mantener un buen ambiente y unas
relaciones sanas en todo el conjunto de la unidad. Esto se merece un párrafo
aparte.
Todas las pacientes a la hora de comer
Sarah avivando el fuego (el "horno" es una olla a la que le ponen ascuas
de carbón por encima y por debajo para que se caliente el contenido)
Lavando la ropa. Hasta la paciente
que está peor lo hace sin problemas.
Con Emanda también hacen ejercicio
Arroz con hojas de kassawa, comida muy típica
Reunión con familias de los pacientes
La cúspide de mi carrera
Marta y Ceci bailando con las pacientes
Lo que más me llamó la atención
al llegar fue la buena relación que todo el personal tenía con las pacientes y
entre ellos. Había un “buen rollo” constante y muy familiar. El distanciamiento
profesional/paciente que es tan frecuente en occidente, aquí estaba muy
difuminado, lo cual creo que es todo un acierto. En vez de ponerse en primer
plano la idea de que el paciente tiene que “respetar” al profesional y a las
normas, creo que en esta unidad se recorre un camino inverso. Evidentemente, y
más cuando las pacientes llegaron en estados clínicos complicados, hubo que
poner límites claros y firmes. Pero por lo que he visto, en la mayor parte del
tiempo, es la preocupación constante y sincera por las pacientes, la cercanía y
el amor que los profesionales les tienen, lo que hace que surja un respeto sano
y natural. Este vínculo (en términos técnicos es el “vínculo terapéutico”) está
teniendo una función de soporte, estructuración y capacitación muy importante,
y está permitiendo que las pacientes interioricen la necesidad respetarse a sí
mismas y de respetarse entre ellas y al profesional. He podido observar como
Ceci y Marta se preocupan por cada detalle de su bienestar, y como aprovechan algunos
ratos de taller en los que tampoco tendrían por qué estar presentes, para
hacerse una más, participar y poder observar en una situación que no es la
consulta directa, como van evolucionando las pacientes. Me sorprende la paz y el
cariño con que Ceci las trata a todas, siendo ella la más joven de la unidad, y
la soltura que ha cogido para tratar con los liberianos de forma muy cercana -y
para entender su inglés, cosa que no es nada fácil-. En la unidad no faltan los
momentos de risas, de intercambio cultural, de anécdotas varias... A veces
he escuchado a Marta reflexionar sobre si no será excesiva la cercanía que tienen
con las pacientes: hasta de vez en cuando les pintan las uñas o se dejan
arreglar el pelo por ellas; creo que el hecho de identificar esa inquietud y reflexionar
sobre este tema, es signo de que es buena psiquiatra; creo también que esa inquietud
que ella percibe, ante la excesiva cercanía, la tendríamos todos los médicos
españoles, pues es fruto del tipo de educación médica que hemos recibido: demasiado
centrada en el endiosamiento de la objetividad “científica” y la confusión
entre respeto y frialdad. Y creo que ellas lo están haciendo perfectamente y
más siendo una UME, pues lo que sí que es excesivo es la distancia que muchas
veces los profesionales de la salud mental ponemos con nuestros pacientes en
occidente (opino que no por falta de corazón y deseo, sino de todo lo demás: de
la formación adecuada, de las herramientas necesarias, del autocuidado
suficiente, y de unos tiempos de consulta que lo permitan). En resumen, la red
de vínculos afectivos sanos que se está creando aquí, además de ser
llamativamente potente, es claro que está teniendo un efecto muy curativo sobre
las pacientes. Por supuesto, el efecto de la medicación es decisivo y además sinérgico,
pues gracias a ese vínculo y a ese conocimiento tan actual de cada paciente,
Marta puede ir regulando las dosis con finura. El resultado final, como suele
suceder en este tipo de recursos si las cosas se hacen bien, es que ahora todas las
pacientes toman la mitad o menos de la medicación que recibían cuando llegaron…
¡y encima están mucho mejor!
Sarah le hace un peinado liberiano a Ceci
En taller psicoeducativo
Marta pintando las uñas a Everlette una tarde.
Hay que ir pensando en acabar,
pero no puedo hacerlo sin hablar de lo más central y del sentido de todo esto:
las pacientes. Decir que fácilmente uno se enamora de ellas. Es cierto que
cuando he llegado yo, unos dos meses después de su ingreso inicial, su
situación clínica era más estable que al inicio y por tanto era más fácil
conectar con ellas. Las vidas que tienen detrás están marcadas por la guerra,
la pobreza, la desestructuración social y una problemática de salud mental
interpretada desde unos patrones culturales a veces muy dañinos, aunque no
siempre. El caso quizá más fuerte es el de Loverlin**, de unos 37 años, que se
caracteriza por su sonrisa, increíble e inocente. Es la que está claramente
peor de todas en este momento. Su problema es un trastorno psicótico por el
cual escucha voces que le dicen lo que tiene que hacer y que a veces le hacen
angustiarse y entrar en crisis; asociado a esto hay un deterioro moderado de la
capacidad de planificar y actuar. Cuando llegó a la unidad tenía un
comportamiento totalmente desorganizado y extraño, sin motivo aparente salía
corriendo en cualquier dirección, gritaba, lloraba… estas actitudes en su
pasado hicieron que acabara siendo encadenada y quemada en diferentes partes de
su cuerpo, por personas de una iglesia que pensaban que así podrían echar de
ella los malos espíritus que tenía dentro. Lejos de ser efectivo, Loverlin
ahora está también traumatizada con ese suceso y a menudo grita diciendo “They
burnt me here”, mientras se señala las muñecas, como si estuviera volviendo a
suceder, mientras oye voces invasivas que le hablan de todo aquello. Fue la
propia familia, desde la desesperanza y después de que hubiera estado ingresada en el
psiquiátrico de Liberia sin muchos resultados, la que pidió está ayuda de tipo que al final fue tan dañina. ¿Qué decir ante una situación y
una vida así? Sólo puedo transmitiros que la mayoría del tiempo Loverlin está
tranquila, y en esos momentos, la paz con la que sonríe es superior a la que
muchos quizá vayamos a poder comunicar nunca. La facilidad con la que se deja
calmar en sus crisis, la forma con la que luego te mira confiada, o la
sabiduría con la que misteriosamente habla en algunas ocasiones, unida de nuevo
a esa gran sonrisa, para mi han sido lecciones magistrales de que en la vida
hay realidades y bellezas que van mucho más allá de lo que nuestra estrecha y
occidental forma de pensar nos permiten ver.
Loverning sonriendo
Sobre el resto… en el fondo, se
podrían escribir exactamente las mismas líneas. La mayor parte de ellas han
sido violadas una o varias veces en la época de la guerra (una de ellas fue
violada hace poco en el psiquiátrico), algunas han pasado largas temporadas
vagando por la calle, incluso durmiendo en los árboles para evitar ser
agredidas en la noche. Muchas han sido repudiadas por sus familias, al percibir
en ellas síntomas de una locura que no podían comprender o que interpretaban
como una maldición. Cada una tiene sus síntomas concretos y la buena noticia es
que la recuperación de todas ha sido rápida e importante. De hecho, la que
mejor está ahora, Randu, una señora regordeta y sabia que incluso estudió en la
universidad (al tener más nivel cultural es la que más dinamiza las sesiones de
charla y aprendizaje), ya ha estado en su casa varios días a modo de prueba, y
parece que todo ha salido bien. Su caso es de una posible esquizofrenia, aunque
la verdad es que está tan bien conservada a todos los niveles que no lo tenemos
muy claro. Otro caso llamativo es el de Baimen, cuyo único problema es el de
haber nacido con cociente intelectual limitado. En cuanto llegó a la
unidad y se le redujo la medicación a casi nada, se ha adaptado de forma
increíble dentro de sus capacidades. En su caso, fue recogida de la calle por
una cantante liberiana famosa que se apiadó de ella y le llevó al psiquiátrico,
tras lo cual fue derivada a nuestra unidad. Sobre Baimen, sorprende su alegría
constante y la lucidez con la que interacciona con el resto y como a veces
llama la atención a las que están comportándose de forma inmadura. Otra que
llama mucho la atención es Sarah, y en su caso de forma literal… porque está
dando muestras de tener una estructura de personalidad límite, que se deduce
por un estado de ánimo fluctuante, una dificultad especial con las normas y el
respeto, o con la colaboración en los grupos, y en muchos casos porque parece
orientar sus acciones a llamar la atención o a seducir (de esto yo no me he
librado, lo cual ha producido varios momentos graciosos a mi costa). Sarah es un caso de especial interés, porque es una persona que viene de la zona
rural del país, no ha ido apenas a la escuela, y mantiene muchas creencias firmes en magias y hechicerías tradicionales.
Ella cree, por ejemplo, que sus padres murieron por el “african sang” (no tengo claro que se escriba así), que en resumen sería
una maldición que calló sobre ellos de forma más o menos accidental y que sólo
se podría haber curado a través de un brujo poderoso. En su caso, al
preguntarle por las dos principales crisis psiquiátricas que ha tenido, habla
de que fue poseída por espíritus, de que sentía que la controlaban y que no
podía volver a la sociedad, y en este contexto se llegó a lesionar con un
cuchillo intentando suicidarse. La cuestión es: ¿estaba sufriendo una crisis psicótica
con alucinaciones? ¿cómo podemos saber que no estaba simplemente deprimida y
angustiada, y que ella interpretaba su profunda tristeza y sus ganas de huir,
como una posesión mágica o demoniaca? Esto lo estuvimos discutiendo con interés…
hay mucho que aprender. Como antes he dejado caer, a veces es dañina la forma en
la que se maneja la enfermedad mental en las culturas en la que los poderes
mágicos juegan un papel importante; pero en otros casos no, dado que al menos
ofrece una estructura explicativa razonable, que permite una serie de cuidados
que pueden ser suficientes para la mejoría. Como comentábamos Ceci, Marta y yo en
mi viaje de vuelta al aeropuerto, es probable que en conjunto, la cultura occidental
tenga elementos mucho más dañinos que la liberiana de cara a la salud mental,
aunque nuestra medicina sea más efectiva a la hora de curar los trastornos
generados. De hecho los últimos estudios están mostrando que en las grandes ciudades
es donde más porcentaje de ansiedad, depresión y enfermedad mental se encuentra…
habrá que replantearse donde queremos acabar.
Ceci y Sarah, dándolo todo
Emanda nos ridiculizaba en sus ejercicios...
... a todos.
Esta foto es para compensar la anterior
Pero no todo ha sido psiquiatría ¡claro
que no! Me alojaba con Ceci y Marta en la casita para médicos, enfermeros y
voluntarios, dentro del recinto de la unidad, donde también están la casa de
las monjas, diversos edificios pequeños como el del generador de electricidad,
etc. Me he sentido muy cuidado por ellas dos, que me han aceptado en su ritmo
diario, me han involucrado en la unidad y me han regalado su tiempo en mis peticiones
de visitar sitios o de hacer algún viaje. Todos los días comíamos y cenábamos
con las hermanas, tan hospitalarias como el nombre de su misma congregación indica: en cuanto supieron que me gustaba la ensalada, aumentó exponencialmente la cantidad
de ensalada que había sobre la mesa en cada comida. Fue muy divertido enseñar
a la hermana Colette, procedente de Togo y francoparlante, la palabra española “estropajo”,
que a duras penas sí era capaz de recordar el día que yo me iba. La hermana "Enca", española, que lleva en Liberia media vida, nos contó diversas anécdotas de
la época de la guerra. Y la hermana Florence nos cuidó y proveyó de todo lo necesario
para esos días. Hubo también tiempo para descansar en playas diversas, visitar
pueblos pesqueros, mercados exóticos, para conocer gente interesante de muchos
lugares del mundo, para dar paseos por los alrededores del centro y echarse
unos partidos de futbol con los niños del barrio… también para reencontrarse con
viejos amigos y visitar el hospital St. Joseph, donde estuvimos alojados esos 6
meses de hace ya cuatro años. Ahora hay un pequeño monumento y lápidas en
conmemoración de los trabajadores fallecidos durante el ébola, con quienes habíamos convivido ese tiempo, tan solo unos meses antes de su muerte. Entre ellos la hermana Chantal (que era un ángel en la tierra), el padre
Miguel Pajares, el hermano Patrick, hermano George, y la trabajadora social Tette, con
quien habíamos tenido muy buena relación.
Entrando en un museo abandonado en Robertsport, a unas 3 horas de Monrovia
Nuestro alojamiento en la playa de Robersport...
era bohemio y exótico, pero nada más
Playa liberiana tipo
Vista de Westpoint, un poblado de chabolas de proporciones épicas
Parece que se jugar al fútbol y todo
La moto-taxi, sigue siendo un medio de transporte central en Liberia
Redlight market - indescriptible, hay que verlo para entenderlo
Marta fue la atracción central del mercado ese día, como podéis observar
Ante el monumento por los trabajadores fallecidos en la epidemia de ébola
Al hilo de lo que comentaba sobre
la depresión y la salud mental en occidente, no quiero cerrar la entrada sin
meter un chascarrillo profundo/espiritual: mi sensación constante estas semanas
ha sido de paz y felicidad. No niego algún momento de inquietud, que no viene
al caso explicar, pero en general me he sentido así: en paz. Incluso en los
momentos de contacto con la desgracia o la pobreza. La paz que sólo siento
cuando estoy bien con la gente que más quiero, o cuando estoy en la montaña
varios días o cuando estoy de retiro espiritual un tiempo. Solo puedo decir que
se oye claramente a Dios donde el ruido que generamos los hombres todavía no es
demasiado alto. Y este es uno de esos lugares.
Han sido unas de las mejores vacaciones
de mi vida, por la carga de emociones que me han regalado las pacientes, por
las excelentes compañeras de convivencia, y por lo genial que puede ser este país
para quien esté dispuesto a aceptar alguna que otra incomodidad y sobre todo, a
abrir el espíritu a una forma de entender la vida totalmente diferente.
¡Volveré!
*Dejar claro que la pobreza no es
en mi opinión una cuestión de “suerte”, y para explicarlo dejo aquí esta frase
que Gonzalo colgó en nuestro piso en Madrid:
«La miseria no es una fatalidad, un infortunio del destino. Es obra del
hombre, y solo los hombres podrán destruirla » – Joseph Wresinski ** Los nombres con los que hablo de las pacientes no son los reales, aún así ellas y/o la familia han dado su consentimiento para poder utilizar sus datos en publicaciones diversas.
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